《新英格蘭醫學期刊》同一期刊出兩個大型試驗，講的是同一件事：換了人工髖關節或膝關節以後，防血栓該吃阿斯匹靈還是抗凝血劑？一萬五千人的 PEPPER 說阿斯匹靈沒過關，五千四百人的 EPCAT III 說過關

為什麼換關節之後要吃藥防血栓

人工髖關節、膝關節置換是台灣長輩很常做的手術。手術會讓血管壁受傷，加上術後幾天行動不便、腿部血流變慢，血液在小腿深處靜脈凝成血塊的機會就上升，這叫深層靜脈血栓。真正可怕的是血塊鬆脫跑到肺部堵住肺動脈，也就是肺栓塞，嚴重時會致命。所以術後都會給一段時間的預防性藥物。

兩種藥在爭什麼

爭議點是：該吃便宜、方便、不必抽血監測的阿斯匹靈，還是效果更強但出血風險也更高的抗凝血劑（利伐沙班，或需定期抽血調劑量的華法林）。PEPPER 的背景第一句就寫明：過去比較這兩類藥的研究，結果互相矛盾。十一月十二日這一期把兩個試驗並列刊出，等於把矛盾攤在檯面上。

第一個試驗 PEPPER 怎麼做的

PEPPER 是一個比較性效益的「不劣性」試驗，主持人是達特茅斯希區考克醫學中心骨科的 Pellegrini 醫師，參與單位橫跨美、英、加數十家醫院。接受選擇性髖或膝關節置換的病人隨機分三組：阿斯匹靈八十一毫克一天兩次；華法林（調到國際標準化凝血時間二點零）；利伐沙班每天十毫克。都吃三十天，再以盲性方式追蹤六個月。主要效益指標是「任何原因死亡或有症狀靜脈血栓」合併計算，主要安全指標是「出血、因傷口問題再開刀或心肌梗塞」。不劣性界線設在零點六九個百分點。

PEPPER 發現什麼

一萬八千八百八十三人隨機分組，其中一萬五千三百一十七人（髖七千二百一十四、膝八千一百零三）進入主要分析。六個月內主要效益事件：阿斯匹靈組七十七／六千零九十（百分之一點二六）、華法林組五十二／四千二百三十一（百分之一點二三）、利伐沙班組四十七／四千九百九十六（百分之零點九四）。安全事件分別是百分之二點九一、三點三六、三點四八。

兩兩比較後，阿斯匹靈對利伐沙班的風險差是零點三零個百分點（九成五信賴區間負零點二零到零點八一），對華法林是零點二三個百分點（負零點三四到零點八一）。兩個區間的上限都越過了零點六九這條線，所以作者寫得很直白：阿斯匹靈在「死亡或有症狀血栓」上並未證明不劣於另兩種藥。但反過來，在安全性上，利伐沙班與華法林也沒有證明不劣於阿斯匹靈（差距分別是零點六八與零點七七個百分點）。強效藥少了一點血栓，多了一點出血。

第二個試驗 EPCAT III 怎麼做的

EPCAT III 是加拿大的多中心、雙盲、隨機對照試驗，由 Shivakumar 等人主持。設計不同：術後最初五天隨機分成每天阿斯匹靈八十一毫克或利伐沙班十毫克；五天後全體改服阿斯匹靈，膝再吃九天、髖再吃三十天。追蹤九十天，主要效益指標只看「有症狀的近端深層靜脈血栓或肺栓塞」，不計死亡。不劣性界線零點七個百分點。

EPCAT III 發現什麼

五千四百二十九人隨機分組。阿斯匹靈組十三／兩千七百一十八人發生血栓（百分之零點四八），先用利伐沙班組十二／兩千六百四十七人（百分之零點四五），風險差零點零二個百分點（負零點三四到零點三九），不劣性 p 值小於零點零零一。出血方面是百分之一點六六對百分之二點零四。作者結論：全程只用阿斯匹靈不劣於先利伐沙班再阿斯匹靈，出血也沒有臨床上有意義的差別。

為什麼兩個結論不一樣

看起來衝突，其實問的不是同一個問題。PEPPER 把「任何原因死亡」也算進主要指標，而六個月內的死亡有很多與血栓無關；EPCAT III 只算血栓，而且兩組後段都吃阿斯匹靈，差別只在前五天。兩個試驗的事件率也差了一倍以上（約百分之一點二對百分之零點五）。比較公允的讀法是：阿斯匹靈的表現很接近抗凝血劑，但「接近」不等於「統計上證明不差」，而抗凝血劑換來的那一點保護，要用一點出血風險去付。

一個誠實的限制

這兩個試驗都在北美與英國進行，受試者體型、用藥習慣與術後復健安排和台灣不完全一樣，劑量也不能照搬——PEPPER 用的是一天兩次各八十一毫克，和台灣門診常見的一天一次一百毫克不同。另外，本站今日取用期刊全文時遇付費牆，以上內容依這兩篇論文的 PubMed 官方摘要整理（PMID 43013818 與 42437501），細部分層分析請看原文。

給媽媽的實際做法

一、要排人工膝關節或髖關節手術，術前就可以問醫師一句：「我出院後要吃哪一種防血栓的藥、吃幾天？」把答案和藥名寫在紙上帶回家。

二、不管拿到的是阿斯匹靈還是抗凝血劑，請按時吃完整個療程。這段藥不是「痛的時候才吃」，它是在一段固定天數裡降低血栓風險，自己提早停掉就失去意義。

三、術後只要能下床就盡量走動，在床上也可以做腳踝上下勾的動作。血流動起來，是比任何藥都基本的防血栓方法。

四、留意出血徵兆：牙齦流血不止、大便變黑、尿液變紅、無故大片瘀青、跌倒撞到頭。有這些情形盡快回診。也請把在吃的藥和保健食品列一張清單給醫師看，魚油、銀杏、薑黃和其他止痛藥都可能增加出血。

五、小腿忽然單側腫、痛、摸起來比另一邊熱，或突然喘不過氣、胸痛、咳出血絲，請直接掛急診並主動說「我幾週前換過關節」。

六、不要因為新聞說「阿斯匹靈沒過關」就自己要求換藥，也不要因為「阿斯匹靈一樣好」就自己停掉抗凝血劑。這兩個試驗是幫醫師在不同病人身上做選擇，不是給病人自己換藥的依據。

這是國際臨床試驗的結果，不是個人處方。任何防血栓藥物的種類、劑量與天數，都要由您的骨科或內科主治醫師決定，不可自行停藥或改藥。